Nome e Cognome Nato a Il Residente a Telefono email Chiede l’archiviazione presso la Fondazione Sormani Prota-Giurleo della seguente opera: Titolo (o descrizione dell’opera) Anno di esecuzione Tecnica Misure in cm (altezza x lunghezza) Firma, eventuali altre scritte L’opera è corredata da certificato di autenticità rilasciato dalla Fondazione o da altri? NOSI (inviare copia fronte/retro) Provenienza (indicare tutti i passaggi di proprietà conosciuti, specificando i dati personali degli interessati) Allega immagini (Max 5 mb) Dati del proprietario dell’opera se diverso dal richiedente: Nome e cognome Nato a Il C.F./Partita IVA Residente a Telefono email Data Il sottoscritto, confermando sotto la propria responsabilità, la veridicità delle informazioni fornite, dichiara di avere preso conoscenza delle seguenti condizioni e di accettarle integralmente: 1. La Fondazione Sormani /Prota-Giurleo, si riserva di richiedere la visione diretta dell’opera allo scopo di accertarne l’autenticità. 2. Sul presupposto che venga accertata l’autenticità dell’opera, la medesima verrà registrata presso la Fondazione Sormani/Prota-Giurleo, con le modalità e i tempi che la Fondazione si riserva di stabilire. 3. Qualora l’opera dovesse risultare falsa o contraffatta, il richiedente riceverà dalla Fondazione una comunicazione di parere negativo di autenticità dell’opera. 4. Per qualsiasi controversia che dovesse insorgere in relazione alla interpretazione e la esecuzione del presente contratto od in relazione a pretese che siano comunque connesse e/o conseguenti, sarà competente in via esclusiva il Foro di Como Accetto Il sottoscritto autorizza ai sensi del Decreto Legge nr. 196 del 30 Giugno 2003 la Fondazione Sormani/Prota – Giurleo ad utilizzare i propri dati anagrafici per inserirli nel proprio database. Inoltre, tali dati potranno essere utilizzati anche per comunicazioni inerenti l’attività della Fondazione Sormani/Prota-Giurleo. Potrà essere richiesta la modifica e/o cancellazione dal database, dandone espressa comunicazione scritta alla Fondazione. Accetto
